Indledning

Man har i mange år inden for psykiatrien hævdet, at årsagerne til psykisk sygdom skal findes i samspillet mellem psykiske, sociale og biologiske faktorer. Men næppe andre steder inden for psykiatrien ses dette så klart, som i den gådefulde sygdom post traumatisk belastningsreaktion (i det følgende vil den engelske forkortelse PTSD – posttraumatic stress disorder – blive benyttet). Ved denne sygdom kan et menneske med et slag få sin tilværelse forandret for resten af livet pga. svære symptomer

PTSD kan optræde efter mange former for traumer eller psykiske belastninger. De seneste år, hvor Danmark har haft soldater i Centraleuropa, Irak og Afghanistan, som har været involveret i kamphandlinger, har mange mennesker og familier været berørt af sygdommen. Man regner med, at omkring 8 % af de unge mænd, som er involveret i krig, udvikler sygdommen.

PTSD er også hyppigt hos de flygtninge, som vi modtager fra fx krigszoner. Det hænger dels sammen med de oplevelser, som de har haft ved diverse krige og konflikter, men de har også ofte været udsat for tortur i deres hjemlande. Det er klart, at behandlingen vanskeliggøres yderligere af kulturelle og sprogmæssige forskelle.
Imidlertid kan mere civile hændelser også medføre PTSD. Togulykker, røverier, gidselstagninger eller hustruvold er noget, der berører mange danskere hvert år. Der er også røster fremme om, at mishandling i barndommen og incest skal kunne forårsage PTSD, men det er klart, at jo længere tid der går mellem traumet eller traumerne og opståen af symptomerne, jo sværere er det at påvise en sammenhæng. Billedet sløres desuden af, at undersøgelser viser, at sådanne hændelser i barndommen kan øge risikoen for PTSD, hvis man i voksenlivet udsættes for et traume, som fx et røveri. Der er altså forhold, der kan bane vejen for sygdommen, hvilket vil blive omtalt nøjere senere.

Fordi sygdommen rammer mange mennesker over hele verdenen, har man udfoldet store bestræbelser på at finde behandlingsformer, der kan lindre eller måske ligefrem forebygge udvikling af sygdommen.

Sygehistorie

Karen er sagsbehandler i en mellemstor kommune. I forbindelse med at hun skulle meddele afslag på ansøgning om hjælp til en palæstinensisk familiefar, gik denne amok. Han væltede hendes skrivebord og greb hende så hårdt om halsen, at det sortnede for hendes øjne. En tililende vagt fik stoppet angrebet, inden at Karen led yderligere overlast, selvom hun var umådelig bange og troede, hendes sidste time var kommet. Efterfølgende føltes det hele helt uvirkeligt, men efterhånden gik det op for hende, hvor farlig situationen havde været. Hun var sygemeldt nogle uger og gik til samtale hos en psykolog, hvilket kommunen betalte og begyndte derefter på sit arbejde igen.

På arbejdet var hun ofte meget træt, fordi hun var så anspændt, særligt når hun havde med flygtningefamilier at gøre og syntes, at hun havde svært ved at huske. Men hun gennemførte sit arbejde, om end hun ikke følte, hun gjorde det så godt som tidligere.

Trekvart år senere udspandt der sig en lignende episode på hendes kontor. En mand følte sig krænket over, at socialforvaltningen ikke kunne hjælpe ham og overhældte hendes kontor med benzin fra en dunk, han havde medbragt. Derefter truede han med at sætte ild på. Det stod Karen klart, at situationen var overordentlig faretruende, da antændelse af benzindampene ville medføre en voldsom eksplosion, og hun følte sig i yderste livsfare. Det lykkedes hende imidlertid at komme ud af en bagdør til kontoret, og senere blev den desperate mand uskadeliggjort, uden at benzinen var blevet antændt.

Efterfølgende var alle glade for, at ”der ikke skete noget”, men da Karen efter nogle ugers sygemelding skulle tilbage på arbejde, følte hun sig nervøs og utilpas. Netop ankommet til sit gamle kontor blev hun voldsomt angst. Hjertet hamrede i brystet på hende, hun kunne ikke få vejret og blev svimmel, så hun troede, hun skulle dø. Hun blev straks sygemeldt igen, men i de efterfølgende måneder, hvor hun ikke kunne arbejde, isolerede hun sig og var meget angst. Hun kunne ikke udholde at se nyhederne i TV, fordi der hele tiden var indslag fx fra Afghanistan, som mindede hende om det, hun selv havde oplevet. Om natten havde hun svært ved at sove pga. hyppige mareridt og om dagen kunne hun på mindste foranledning genopleve det passerede. Fx kunne svag lugt af benzin på en tankstation fylde hende med rædsel, så hun måtte opgive at tanke benzin. Hendes venner oplevede hende som opfarende og mistroisk og holdt efterhånden op med at kontakte hende.

Definitionen af PTSD og symptomer

De internationale kriterier (ICD-10) for at stille diagnosen er vist i figur 1. Det centrale punkt er, at der skal være et traume, som udløser sygdommen. Som det ses, er kravene i ICD-10 meget høje, idet traumet skal have ”katastrofekarakter”. Dette krav gør denne diagnose svær at anvende. Fx kan det diskuteres, om de hændelser, Karen havde været ude for i ovennævnte sygehistorie havde ”katastrofekarakter”. Alligevel giver det klinisk god mening at give hende diagnosen PTSD, fordi hun er svært invalideret. I det amerikanske diagnosesystem DSM-IV kræves derimod blot, at oplevelsen i situationen umiddelbart har udløst intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel, hvilket virker mere relevant. Man må derfor håbe, at netop dette kriterium bliver ændret ved næste revision af ICD-10.
De øvrige kriterier i de to diagnosesystemer svarer nogenlunde til hinanden, bortset fra, at de amerikanske er mere udførlige.
Fire forhold er helt centrale, når sygdommen er udviklet:
1. Genoplevelsen af traumet
2. Personen er i en ”hyperarrousal” tilstand
3. Personen ændrer adfærd for at undgå genoplevelsen
4. Der forekommer hukommelsesforringelser og personlighedsændringer

Genoplevelsen af traumet (”Flashbacks”)

Genoplevelsen af traumet sker på ringe foranledning. Et synsindtryk, en lugt eller en lyd, som stammer fra noget helt andet, bliver associeret med traumet, og gør at personen genoplever det meget levende. Det kan evt. være i form af såkaldte flashbacks, hvor den syge ser optrinnet eller situationen for sit indre blik. Nogle gange er andre sanser også involveret, så man fx kan høre ofrenes skrig, lugte krudtrøg osv. Samtidig har man en række ubehagelige fysiske symptomer, som fx hjertebanken, kvælningsfornemmelse og svimmelhed. Sådanne flashbacks er nemlig kolossalt angstprovokerende og det er specielt ubehageligt, at de ikke kan kontrolleres, men kommer i alle mulige situationer.

Konstant på vagt (”hyperarrousal”)

Patienten oplever at befinde sig i en konstant tilstand af ”hyperarrousal”. Der findes ikke noget godt dansk ord for det, men man er konstant på vagt, farer sammen ved mindste lyd og har tilsvarende svært ved at koncentrere sig om arbejde eller andre ting. Det er næsten umuligt for den syge at slappe af, hvilket meget ofte fører til misbrug af alkohol eller stoffer i et desperat forsøg på at købe sig et ”frikvarter”. Dette vil selvfølgelig bare føje yderligere problemer til de øvrige. Fx kan der nu opstå abstinenssymptomer ind i mellem.

Det er ikke underligt, at personen af al magt forsøger at undgå sine symptomer og derfor undlader at gå på arbejde eller foretage sig andre ting, som hun ved kan provokere symptomerne frem. Det paradoksale er, at denne undgåelsesadfærd i sig selv kan forværre sygdommen, bl.a. fordi mulighederne for meningsfuld beskæftigelse og adspredelse indsnævres eller helt ophører. På den måde kan langvarig sygemelding faktisk forværre situationen, hvor mere fleksibel gradvis tilbagevenden til arbejdet med psykologisk støtte er langt mere hensigtsmæssig.

Hukommelssvækkelse

Mange mennesker, der lider af PTSD, klager over, at deres hukommelse er blevet dårligere, efter at sygdommen er brudt ud. Det kan skyldes flere ting. Dels koncentrerer de sig dårligere pga. ovennævnte ”hyperarrousal”, og derved indlærer de dårligere ting, som de gerne vil huske. Imidlertid er der også neuropsykologiske undersøgelser og hjerneskanningsundersøgelser, der tyder på, at områder i hjernen, som har til opgave at huske, rent faktisk fungerer dårligere. Det har givet mistanke om, at bestemte hjerneområder decideret kunne blive beskadiget at sygdommen. Det vil blive omtalt senere.

Ændret personlighed

Endelig fortæller mange mennesker med PTSD og deres pårørende, at den syge er personlighedsmæssigt forandret, efter at sygdommen er brudt ud. Det kan være, at de føler, at vedkommende er mere irritabel og lettere bliver vred på ringe foranledning. Sådant et symptom kan i sig selv gøre det svært at omgås den syge, men hvis det samtidig med dette føles som om, vedkommendes varme følelser for sin ægtefælle eller sine børn er forsvundet, er det ikke mærkeligt, at der følger mange personlige problemer i kølvandet på sygdommen. Disse symptomer er udover at være meget ubehagelige også meget lumske. De kan nemlig være et udtryk for en egentlig depression, som man meget tit ser komme oven i en PTSD som en komplikation.

Forekomst og forløb

Næsten alle mennesker kommer ud for traumatiske hændelser gennem livet, men kun omkring 10 % af alle kvinder og 5 % af alle mænd udvikler PTSD i løbet af deres liv. Ser man på mennesker, der har været ude for alvorlige traumer, fx soldater i krig, er tallene ca. 20 % for kvindernes vedkommende og 8 % for mændene. Disse tal er selvfølgelig befæstet med stor usikkerhed, fordi de veksler noget alt efter, i hvilke populationer og under hvilke omstændigheder man gør den op. Men de rejser i hvert fald nogle interessante og vigtige spørgsmål: Hvad gør at en bestemt person får PTSD, mens hans kammerat, som oplevede den samme katastrofe, ikke gør? Er der noget, der kan beskytte mod sygdommen, og hvorfor rammes kvinder dobbelt så hyppigt? De traumer, der hyppigst er forbundet med PTSD, er for mænd krigsbegivenheder og for kvinder seksuelle overgreb som voldtægt.

Opståen og udviklingen af PTSD har været undersøgt i mange studier og hyppigst i grupper af personer, som har været udsat for specifikke traumer, fx voldtægt, tortur, krig eller naturkatastrofer. Varigheden af PTSD afhænger bl.a. af traumets karakter og sværhedsgrad. Fx er risikoen for kronisk PTSD blandt redningspersonel størst for de personer, der har arbejdet under de mest alvorlige ulykker eller katastrofer, fx hvis de har været indespærret i brændende huse eller oplevet deres kammerater blive dræbt. De traumer, der er menneskeskabte og medfører intens følelse af hjælpeløshed, som fx terrorhandlinger i form af langvarige gidseltagninger, er værre til at forårsage PTSD.

En undersøgelse af kvinder, der havde været ude for voldtægt, viste, at en uge efter hændelsen havde 94 % af alle symptomer svarende til PTSD. Derefter faldt antallet til 47 % efter 3 måneder og 42 % efter 9 måneder. Over nogle år fladede kurven ud, så ca. 20 % opfyldte kriterierne for PTSD. Det er således ikke alle, der får PTSD, som oplever et kronisk forløb, men man mangler endnu at finde forhold, som kan forudsige prognosen og som måske kan være vejledende for, hvor der skal gøres en ekstra indsats.

Undersøgelser har vist, at de mennesker, der udvikler PTSD efter et traume, meget hyppigt er hårdt ramt i forvejen: det kan være, at de har tidligere psykisk lidelse, gentagne tidligere traumer, en belastet opvækst eller historie med alkohol eller stofmisbrug. Man finder også hyppigere, end man skulle forvente, problemer omkring hjernens udvikling. Det kan være milde tegn på hjerneskade eller tidligere indlæringsproblemer.

Når PTSD først er udviklet kan den kompliceres af en række sygdomme. Hyppigst er depression, som rammer omkring halvdelen af alle med PTSD. Depressive symptomer kan forøge patientens tendens til isolation og gøre det endnu vanskeligere at slås mod sygdommen, fordi hendes kræfter forsvinder. Derfor er selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord meget hyppige i efterforløbet. Et stort antal soldater dør således ikke på slagmarken, men efter at være vendt hjem med svære ar på sjælen.
Misbrug af alkohol og stoffer er også meget hyppigt hos mennesker med PTSD. Det skyldes, at alkohol er et glimrende angstdæmpende middel på kort sigt. På længere sigt vil misbrug dog gøre det sværere at bekæmpe sygdommen. Det skyldes bl.a., at der ved sværere misbrug vil opstå lejlighedsvise abstinensfaser, som dels er angstprovokerende i sig selv, men som formentlig også skader hjernen, så dens evne til at tøjle angsten forringes over tid. Hertil kommer selvfølgelig de andre legemlige skader, som kan opstå.

Opsporing og udredning

Mange mennesker med PTSD søger ikke selv behandling. Men de kan fx opsøge praktiserende læge med depressive klager, angstsymptomer, legemlige klager, irritabilitet, manglende arbejdsevne eller søvnproblemer, men vil ikke nødvendigvis selv sætte symptomerne i forbindelse med en traumatisk begivenhed, specielt ikke hvis det er mange år siden, den indtraf. Korrekt diagnose vanskeliggøres desuden af, at angstsymptomer ofte ikke opleves som et primært psykisk problem af patienterne, som i stedet søger læge pga. problemer med hjertebanken, brystsmerter, synkebesvær, mavesmerter eller andre kropslige symptomer.
Det anbefales derfor, at man som læge eller psykolog specifikt spørger om traumer i patientens liv, især hos patienter med uforklarede fysiske symptomer, som henvender sig til deres læge flere gange. Man bør spørge specifikt ind til forskellige former for traumer (fx overfald, voldtægt, trafikulykker, seksuelt misbrug i barndommen og traumatiske fødsler).

PTSD kan være svær at skelne fra depression og kompliceres som nævnt ofte af klinisk depression, måske fordi man bliver så udmattet og demoraliseret af symptomerne, at depressionen opstår. Desuden bør der undersøges for neurologiske skader opstået i forbindelse med traumet og eventuelle psykotiske symptomer, idet PTSD i sjældne tilfælde kan kompliceres af hallucinationer eller vrangforestillinger.

Samtidig legemlig sygdom

Angstlidelser ses hyppigt hos personer med legemlige lidelser og tit er der overlappende symptomer. Fx ses angst hyppigere hos astmapatienter og vanskeligheden består i, at det kan være svært at skelne – også for patienten – hvad der er hvad. Undersøgelser viser, at mennesker med både angst og legemlig sygdom er meget hårdt ramt og har et større forbrug af sundhedsydelser og større dødelighed end mennesker med ”kun” den en eller den anden type lidelse. Således udelukker en legemlig diagnose ikke tilstedeværelsen af en angsttilstand og omvendt. Det er derfor nødvendigt, at alle patienter med mulig angstlidelse undersøges grundigt legemligt af en læge.

Hvad sker der i kroppen, når man oplever et traume?

Umiddelbart efter et alvorligt traume vil kroppen reagere med et akut stressrespons, som styres af frigivelse af bl.a. adrenalin fra binyrene. Dette vil sætte kroppen i et alarmberedskab, hvor den er klar til kamp eller flugt. I timerne herefter begynder den såkaldte hypofyse-binyrebark akse at øge aktiviteten (dette system kaldes HPA-aksen fra engelsk Hypothalamus-pituitary-adrenal axis).

Binyremarven er en slags koncentreret nervevæv, der efter stimulering fra det øvrige nervesystem frigiver hormonerne adrenalin og noradrenalin til blodet. Frigivelsen sker meget hurtigt og optræder som noget af det første, når organismen udsættes for en belastning – en stressor. Noradrenalin fungerer desuden som et såkaldt signalstof i hjernen og har betydning for de systemer, som styrer graden af vågenhed og f.eks. aggression. Ved frigivelsen til blodet er virkningen øjeblikkelig og omfatter bl.a. øget puls, omdirigering af blod fra fordøjelsessystemet til musklerne, mobilisering af celleenergi i form af druesukker og sammentrækning af de små glatte muskler, der får håret til at rejse sig på kroppen. Hjernen påvirkes også, således at opmærksomheden for indtryk udefra bliver skærpet. Man bliver bleg, tør i munden og kan få en følelse af at være ”stiv af skræk”. Adrenalin og noradrenalin sætter således hele organismen i en alarmtilstand, der forbereder kroppen til voldsom fysisk aktivitet og koncentration om de påvirkninger, der har fremkaldt tilstanden.

Binyrebarken producerer og frigiver en helt anden type stresshormoner, hvoraf kortisol er det vigtigste i forhold til stress hos mennesker. Under normale og fredelige forhold regulerer hormonet en række stofskifteparametre, som fx sukkerindholdet i blodet, hvorved brændstof til muskler og hjerne sikres. Kortisol er også med til at regulere nedbrydelsen af proteiner og fedt, således at organismen kan få adgang til vigtige aminosyrer og fedtsyrer, der benyttes til at udvinde energi af. Frigivelsen af kortisol styres af hypofysen, som sidder på undersiden af hjernen, ved hjælp af hormonet ACTH. Se figur 2. Via blodet føres dette stof til binyrebarken og stimulerer denne til at frigive kortisol til blodbanen. Systemet er indrettet med en såkaldt feedback mekanisme, der gør hypofysen i stand til at måle kortisolniveauet i blodbanen og indstille sin frigivelse af ACTH derefter. Hypofysen regulerer desuden kortisolniveauet i forhold til hjernens aktiviteter, og der er således en betydelig døgnvariation i frigivelsen af ACTH. Hos mennesker stimuleres frigivelsen af kortisol tidligt om morgenen, hvorefter koncentrationen falder i løbet af dagen, så den er mindst om natten. Under stress forøges aktiviteten i systemet betragteligt, hvilket medfører en stigning i kortisol, og dette får vidtrækkende fysiske og psykiske konsekvenser. Ved store psykologiske belastninger, mener man således, at det er nødvendigt, at den store aktivitet, som medførte stigning i adrenalinniveauet i blodet, efterfølges af en kortvarig stor stigning i kortisolsystemet. En teori om opståen af PTSD fremfører, at hvis dette ikke sker i tilstrækkelig grad, kan det medføre, at hukommelsesspor for det passerede ikke slettes og at kroppen forbliver i en opslidende alarmtilstand. Dette passer med, at man hos mennesker, der senere vil udvikle PTSD, har målt meget langvarig forekomst af hurtig hjerterytme og lavt niveau af kortisol i blodet. Imidlertid er sådanne undersøgelser meget svære at lave, så man kan ikke sige, at dette er endeligt afklaret endnu.

Undersøgelsen af hjernen hos mennesker med PTSD

Hjernen kan undersøges på to principielt forskellige måder. Dels med såkaldt MR-scanning, som viser dens opbygning og finere strukturer nøjagtigt, som sad man og studerede en anatomibog. Andre teknikker, som PET og fMRI viser hjernens stofskifte eller blodgennemstrømning. Dvs. at man kan se, hvilke hjerneafsnit som er aktive, når forsøgspersonen fx løser en bestemt opgave.

Ændringer i hjernens opbygning: hippocampus

De første undersøgelser, man lavede på mennesker med PTSD, viste, at et særligt område af hjernen, som hedder hippocampus, var skrumpet sammenlignet med samme struktur hos raske forsøgspersoner med samme alder og køn (Figur 3). Det vakte en enorm opsigt, fordi dette område dels har betydning for regulationen af kroppens reaktion på stress, dels for vores indlæring og hukommelse. Hippocampus’ opgave er således at dæmpe stress-reaktionen bl.a. gennem påvirkning af hypofysen og binyrene, således at der produceres mindre af stresshormonet kortisol.
Det så dermed pludselig ud som om, man havde en relativt simpel forklaring på de ramtes symptomer: den voldsomme stressbelastning ødelagde hippocampus, som ikke kan tåle større mængder stresshormoner, og dette gjorde igen, at kroppen ikke kunne undertrykke stress og at hukommelsen tog skade. En negativ spiral var dermed startet, og det var nemt at forstå, at patienterne var så hårdt ramt.

Imidlertid viste forskellige andre undersøgelser, at det var sandsynligt, at PTSD-ofrene havde små hippocampus’er, allerede før de blev syge. Dvs. den velkendte hønen og ægget problematik. Måske var en af årsagerne til, at de reagerede så voldsomt på belastningen, at de på forhånd havde ændringer i de områder af hjernen, som skulle hjælpe dem med at komme over traumet. Hvis det er rigtigt, giver det jo gode muligheder for at forebygge PTSD: soldater, der skal sendes til krigszoner, bør ikke sendes af sted i kamp, hvis de har en lille hippocampus!

Undersøgelser af hjernens funktion

Atter andre undersøgelser har vist, at soldater med PTSD, som udsættes for fx krigslyde, mens de scannes, dels reagerer voldsommere på disse lyde med puls og blodtryksstigning, dels aktiverer et bestemt område af hjernen kaldet amygdala meget mere end raske. Jo værre PTSD, jo stærkere aktivering af det pågældende område.
Amygdala er et velkendt område af hjernen, som også hos normale mennesker bliver aktivt, når man bliver skræmt eller oplever ubehagelig følelser. Men normalt bringes aktiviteten i dette område hurtigt ned igen, fordi andre områder i hjernen straks forsøger at hæmme aktiviteten. Det er dels en opgave for hippocampus, dels for bestemte områder af pandelapperne, hvor vores intellektuelle evner bl.a. sidder.

Man kan således forestille sig, at nogle mennesker er født med dårligere hæmning af amygdala og derfor vil reagere voldsommere og mere langvarigt på traumer. Den mindre effektive hæmning af amygdala kan skyldes nedsat aktivitet af hippocampus. Dette kan være medfødt, eller fordi denne struktur er blevet beskadiget under opvæksten eller senere. Det kan fx være sket ved hovedtraumer, tilfælde af iltmangel eller pga. alkoholmisbrug. Dette kunne forklare, hvorfor man blandt mennesker, der lider af PTSD, oftere end man skulle forvente, finder mennesker med tegn på hjerneskade af den ene eller anden art.

Hvis disse undersøgelser er rigtige, kan man, som nævnt, måske forudse, hvem der vil reagere med PTSD blandt et kompagni unge soldater, der sendes til en kampzone. De forebyggelsesmæssige aspekter vil være betydelige.

Behandling

Når tilstanden først er opstået, er den relativt svær at komme af med igen, idet langvarige forløb ses hos ca. halvdelen. Man råder over flere forskellige behandlingsprincipper, hvilket selvfølgelig afspejler, at ingen form for behandling er ideel. Meget ofte bliver man nødt til at kombinere fx kognitiv terapi med medicinsk antidepressiv behandling for at opnå et tilstrækkeligt godt resultat. I det følgende vil man kort gennemgå, hvad vi ved om effekten af forskellige behandlingsformer ud fra videnskabelige undersøgelser.

Psykoterapeutisk behandling

Der findes flere hundrede forskellige former for psykoterapi, men kun ganske få af dem er undersøgt i videnskabelige undersøgelser. Det, man ved, er:

• Såkaldt kognitiv adfærdsterapi er i flere undersøgelser vist at være bedre end støttende rådgivning eller ingen behandling. Det gælder mht. umiddelbar effekt samt ved follow-up efter et år.

• EMDR (som betyder eye movement desensitisation and reprocessing) er en særlig psykoterapeutisk teknik, som også er vist at være effektiv i klinisk kontrollerede undersøgelser. Teknikken svarer mht. effekt til det, man kan opnå ved kognitiv terapi.

• De såkaldte SSRI-antidepressiva reducerer symptomerne ved PTSD bedre, end kalktabletter gør det. Omkring halvdelen af patienterne oplever en klar forbedring i tilstanden.

• Der er ikke påvist forskelle mellem de enkelte SSRI-præparater.