Skræmmende men skånsom behandling mod depression
(Revideret 15.2.2021)

Mange mennesker føler en instinktiv modvilje mod ECT-behandling, og det er i høj grad forståeligt. Strømstød og kramper virker ganske enkelt skræmmende og ubehagelige, hvis man ikke selv har erfaret den mirakuløse effekt på svært forpinte og selvmordstruede mennesker.

Elektrochok, som det hed tidligere, er på mange måder en underlig og skræmmende behandling, men det er også en meget effektiv og til tider livreddende behandling. Der eksisterer mange myter og fordomme mod behandlingen, hvilket naturligt nok kan gøre patienterne ængstelige, med mindre de har prøvet den før. Det er derfor vigtigt, at udbrede viden om ECT. Fra tid til anden køres der i forskellige medier kampagner mod behandlingsformen, og derfor er videnskabeligt baseret viden vigtig.

Den gamle betegnelse elektrochok er nu forladt til fordel for den mere præcise og internationalt brugte ECT, som betyder "Electro Convulsive Therapy," dvs. en behandling der virker ved elektrisk fremkaldte kramper.

Behandlingen blev opfundet i 30'erne og senere videreudviklet og forfinet. ECT benyttes til ca. 5 pct. af alle psykiatriske patienter med nogen variation fra afdeling til afdeling (1).

I 2020 udkom en opdateret betænkning fra Dansk Psykiatrisk Selskab, der grundigt gennemgår indikationer, effekt, bivirkninger etc (2).

Betænkningen kan downloades fra www.dpsnet.dk

På billedet ses de håndholdte elektroder, der afgiver strømimpulsen og på panden af patienten sidder to EEG-elektroder, der måler hjerneaktiviteten før og under anfaldet. Den blå plastikdims, som hun har i munden, skal beskytte tungen og tænderne mod krampeanfaldet.

Indikationer for ECT

Svære depressioner

ECT benyttes først og fremmest til behandling af svære depressioner, hvor patienterne er meget forpinte. Så svære depressioner kan ikke behandles psykoterapeutisk. Ofte vil sådanne patienter være i overhængende livsfare pga. selvmordsfaren, eller fordi de ophører med at spise og drikke.

Hvis man i stedet udelukkende behandlede disse patienter medicinsk, vil der typisk gå 2-6 uger, før effekten indtræder, en latenstid, der trods fast vagt kan koste patienten livet. Efter 1-2 ECT-behandlinger, dvs. inden for én uge, vil patienten derimod ofte mærke en vis bedring i tilstanden, hvilket er af fuldstændig uvurderlig betydning for en svært forpint patient, som ellers havde opgivet alt håb.

Psykotiske depressioner
Depressioner med vrangforestillinger eller hallucinationer - som f.eks. stemmer, der opfordrer patienten til at begå selvmord - er meget svære at behandle. Patienterne er svært forpinte og selvmordstruede, hvortil kommer, at de responderer meget dårligt på antidepressiv behandling alene.

Succesraten kan øges med samtidig behandling med antipsykotisk medicin, men til gengæld øges mængden af bivirkninger tilsvarende. ECT giver derimod hurtig lindring og har gunstig effekt i helt op til 80-90 pct. af tilfældene.

Non-response på medikamentel behandling
Antidepressiv medicin virker kun på omkring 60 pct. af patienterne, dvs. at 30-40 pct. ikke får lindring af deres forpinte tilstand. Her vil ECT ofte kunne komme på tale, fordi denne behandling - som nævnt - er meget mere effektiv.

Medicinske sygdomme
Nogle patienter, særligt ældre, tåler ikke den medicinske behandling på grund af somatiske sygdomme (f.eks. hjertesygdom). Her kan ECT-behandling også komme ind i overvejelserne, da denne behandling er mere skånsom for patienten.

Delirium acutum
Dette er en tilstand med meget høj dødelighed, som kan ses som komplikation til forskellige psykoser og somatiske tilstande. F.eks. sås delirium acutum i omkring 20 pct. af tilfældene af manier, før man fik moderne antimanisk behandling. Patienterne er motorisk meget urolige og angste og kan ikke finde hvile. Oftest sover de ikke i flere døgn og ophører med at spise og drikke. Tilstanden er karakteriseret af stigende puls og blodtryk samt temperatur. Ubehandlet indtræder døden oftest i løbet af nogle få døgn pga. kredsløbskollaps. ECT-behandling gives tre dage i træk og er livreddende.

Patientønske
Endelig foretrækker mange patienter, der tidligere har fået ECT-behandling, på ny at få denne behandling, hvis de atter får en depression, fordi de har erfaring med, at den virker så hurtigt.

Selve behandlingen

Patienten gøres klar
Før selve behandlingen bringes patienten i en let anæstesi. Dette gøres ikke, fordi behandlingen giver smerter, for det er nemlig umuligt at have et generaliseret krampeanfald og samtidig være ved bevidsthed, hvilket er forudsætningen for at opleve smerte. Derimod bringes patienten til at sove, fordi man ikke ønsker, at patienten oplever, at man giver det muskelafslappende stof suxamethonium, da det er svært angstprovokerende at være muskelrelakseret, mens man er vågen, fordi man ikke kan trække vejret selv.

Fordelen ved at bruge suxamethonium er, at krampeanfaldet dæmpes, således at patienten ikke kommer til skade under anfaldet, og at musklerne næsten ingen ilt forbruger. Det sidste betyder, at der på intet tidspunkt optræder iltmangel i hjernen, hvilket er meget vigtigt og i modsætning til et krampe-anfald, som det fx ses ved epilepsi, hvor patienten er cyanotisk (blå i huden) og derfor har iltmangel.

For at være helt sikker på, at der ikke skal opstå iltmangel, hyperventileres patienten med ren ilt i 1 minut før selve behandlingen. Ved hyperventilation opnår man, at krampetærsklen sænkes, således at der skal bruges mindre strøm til at starte anfaldet. Derved minimeres bivirkningerne.

Iltindholdet i blodet måles under hele proceduren for en sikkerheds skyld.

Strømmens virkning
ECT-apparatet afgiver strøm til hjernen i ganske få sekunder. Energimængden svarer til ca. 1/10 af den energi, som afsættes af en almindelig defibrillator (hjertestarter). Langt størstedelen af strømdosis shuntes imidlertid udenom hjernen via huden og kraniet, således at kun ca. 5 pct. af strømmen påvirker hjernen, hvor den synkroniserer nervecellerne i et lille område. Efter at strømmen er ophørt, breder impulserne sig ud fra dette område og ender med at fremkalde et krampeanfald, ligesom man ser det hos en person med grand mal-epilepsi.

Efter behandlingen
Når behandlingen er overstået, vågner man op i løbet af ganske få minutter og kan selv trække vejret igen. Efter at være observeret i yderligere en halv times tid for at sikre, at alt er vel, kan man ledsages tilbage til afdelingen.

Oftest vil patienten kunne mærke en klar bedring i tilstanden efter 1-3 behandlinger. Helt stabil bliver man imidlertid først efter flere behandlinger. Normalt gives 8-12 behandlinger i alt, idet der behandles tre gange om ugen. Nogle patienter skal dog have flere behandlinger.

Bivirkninger på hukommelsen
I opvågningsfasen vil omkring 10 pct. opleve større eller mindre konfusion, hvilket kræver overvågning af erfarent personale. I timerne efter behandlingen har en del patienter lette smerter i musklerne eller hovedpine. Dette skyldes det muskelafslappende middel, man gav under narkosen. Smerterne kan behandles med milde smertestillende midler.

En hyppig bivirkning er hukommelsesproblemer dage til uger efter behandlingen. Det er her vigtigt at skelne mellem retrograd og anterograd hukommelsespåvirkning samt indprentningssvækkelse. Retrograd amnesi er hukommelsestab for begivenheder, der lå før ECT-behandlingen. Sådanne tabte erindringer vil ofte ikke dukke op af sig selv igen. Den kan være meget generende, men vanskelig at vurdere, fordi depression i sig selv medfører hukommelsesproblemer. Det kan derfor være svært at skelne mellem såkaldt restdepression og bivirkninger ved behandlingen. Denne bivirkning er meget frygtet, men vi ved ikke ret meget om, hvor hyppigt den forekommer. På min afdeling i Glostrup forsker vi i netop dette.

Desuden kan man se, at patienterne kan få sværere ved at lære nye ting efter behandlingerne (anterograd amnesi). Det kan være meget udtalt lige efter en behandling, men aftager almindeligvis hurtigt til et vist niveau, hvor det så kan holde sig i nogle uger for derefter helt at forsvinde. Det er utrolig individuelt, hvor hårdt den enkelte bliver ramt. Omkring 20-30 pct. går helt fri af problemer med hukommelsen, men det er meget vigtigt, at patienterne før behandlingen orienteres om disse forhold.

På grund af risikoen for generende bivirkninger er det vigtigt, at man nøje overvejer, om indikationen for behandlingen er tilstrækkeligt tungtvejende. På grund af hukommelsespåvirkningen vil deltagelse i gruppe- og miljøterapi i afdelingen f.eks. ofte være meget vanskelig.

I en undersøgelse vi lavede, sås der en tydelig tendens til, at de der ikke har gunstig effekt af behandlingen vurderede hukommelsesgenerne som værende meget generende.

Ingen påvisning af hjerneskader
Mange patienter accepterer nødtvunget behandlingen, men med stor frygt for at den skal medføre hjerneskader. Det er nærliggende at mistænke sådanne skader, da man ved, at grand mal-epilepsi med tiden kan give mindre hjerneskader, hvis personen har haft mange anfald, fordi epilepsien ikke har kunnet behandles tilstrækkeligt.

Imidlertid kan krampeanfaldet ved ECT-behandling ikke sammenlignes med et krampeanfald ved epilepsi. Som nævnt er anfaldet meget kraftigt dæmpet af muskelafslappende medicin, hvorfor der ikke forekommer iltmangel (ingen cyanose og anoxi).

Der er i tidens løb lavet flere hundrede undersøgelser på forsøgsdyr, hvor man har givet dem ECT-behandling under narkose med en strømdosis pr. kg svarende til den, mennesker får. Disse undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen skade ved undersøgelse af forsøgsdyrenes hjerner (2).

Tilsvarende er der også med både CT- og MR-teknik lavet undersøgelser, hvor man har scannet patienternes hjerner før og efter ECT-behandling og derefter ladet uafhængige eksperter vurdere billederne. Disse undersøgelser har heller ikke kunnet påvise nogen skadevirkning på hjernen (2,8).

Autopsistudier af mennesker, som gennem et langt liv har fået mange ECT-behandlinger, før de er døde af alderdom, har ikke vist andet end alderssvarende forandringer.

Når nerveceller dør, frigiver de bestemte enzymer til blodet. Man har også i nogle undersøgelser målt disse enzymer før og efter en behandlingsserie og ikke kunnet konstatere stigning i de neuronale enzymer.

En skånsom behandling
ECT-behandling virker intuitivt skræmmende og uæstetisk på mange mennesker, men er en veldokumenteret moderne og skånsom behandling mod svære livstruende depressioner samt visse andre tilstande så som akut delir. Det er derfor meget vigtigt, at personalet i sundhedssektoren har kendskab til behandlingen, således at de kan rådgive patienterne bedst muligt. På trods af mistanke om mulig skadevirkning på hjernen er det aldrig lykkedes at påvise noget sådant i hundredvis af undersøgelser på forsøgsdyr og mennesker. Patienter, der selv har prøvet behandlingen, er for langt størstedelens vedkommende meget tilfredse med den (læs artiklen "Patienterne tilfredse med behandlingen"), men hukommelsesgenerne kan være generende.

For fagfolk er der for nylig kommet en glimrende statusartikel i Ugeskrift for Læger vedr. behandlingen (9).



Litteratur

1. Bjørnshauge D, Hjerrild S, Videbech P. Electroconvulsive Therapy Practice in the Kingdom of Denmark: A Nationwide Register- and Questionnaire-Based Study. J ECT. 2019 Dec;35(4):258-263.

2. Videbech P et al. ECT-behandling i Danmark. Dansk Psykiatrisk Selskab 2020. www.dpsnet.dk

3. Bolwig TG. Putative common pathways in therapeutic brain stimulation for affective disorders. CNS Spectr. 2003 Jul;8(7):490-5.

4. Kempermann G, Kronenberg G. Depressed new neurons-adult hippocampal neurogenesis and a cellular plasticity hypothesis of major depression. Biol Psychiatry. 2003 Sep 1;54(5):499-503.

5. Videbech P, Petersen TH. Depression, stress og hjernefunktion. Ugeskr. Laeger. 2001 Nov 19;163(47):6568-72.

6. Videbech P, Ravnkilde B, Pedersen AR, Egander A, Landbo B, Rasmussen NA, Andersen F, Stødkilde-Jørgensen H, Gjedde A, Rosenberg R. The Danish PET/depression project: PET findings in patients with major depression. Psychol Med. 2001 Oct;31(7):1147-58.

7. Videbech, P & Honoré, M: Elektrokonvulsiv terapi (ECT). Patienternes vurdering af behandlingen. Ugeskr Laeger. 2003 Sep 29;165(40):3811-4.

8. Gbyl K, Videbech P. Electroconvulsive therapy increases brain volume in major depression: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2018 Apr 29.

9. Jensen HM, Bolwig T. Electroconvulsive therapy. Ugeskr Laeger. 2018 Aug 6;180(32).